Die Gesundheitsbehörde von Montreal ermittelt, nachdem ein Patient nach einer Operation „ausgesetzt“ in einer leeren Krankenstation zurückgelassen wurde

Eine Reihe von Fehlern führte dazu, dass ein Patient, der sich noch von der Anästhesie und Operation erholte, stundenlang ohne Aufsicht oder medizinische Hilfe auf einem leeren Stockwerk zurückgelassen wurde, wie Radio-Canada erfahren hat.

Der Vorfall ereignete sich in der Nacht des 3. Februar im Fleury Hospital im Norden von Montreal, wie mehrere Quellen von Radio-Canada erfuhren.

Der Patient, ein Feuerwehrmann, sollte nach einer abendlichen Operation zur Beobachtung über Nacht in den achten Stock geschickt werden. Der Pfleger brachte ihn jedoch fälschlicherweise in den dritten Stock – der für Tagespraxen vorgesehen war –, der nachts geschlossen ist.

Quellen zufolge ist dieordentlich sah jemanden im Flur und vermutete, dass es sich um eine Krankenschwester handelte, obwohl es sich tatsächlich um einen Wartungsarbeiter handelte. Der Arbeiter sah den Patienten nicht und schloss dann auf dem Weg nach draußen die Tür.

Stundenlang bemerkte niemand vom medizinischen Personal, dass der Patient vermisst wurde. Erst als seine Frau, die im achten Stock auf ihn wartete, gegen 1 Uhr morgens anfing, Fragen zu stellen, ging ein Mitarbeiter der Sache nach.

Ein Koordinator ging in den Operationssaal, konnte den Patienten dort jedoch nicht finden. Dennoch aktivierte niemand einen gelben Code, um zu signalisieren, dass der Mann vermisst wurde.

Der Patient, der sich gerade von der Narkose erholte, wachte etwa zwei Stunden später, gegen 3 Uhr morgens, ohne jemanden in der Nähe auf. Im Kittel, ohne Handy, fand er die Kraft, zur Schwesternstation zu gehen, aber dort war niemand.

Dann griff er zum Telefon und rief den Sicherheitsdienst an, der Berichten zufolge auflegte.

Der Mann rief dann seine Frau an, um ihn abzuholen, und das Paar beschloss, das Krankenhaus zu verlassen. Vor seiner Entlassung wurden die Vitalfunktionen und Schmerzen des Patienten beurteilt und er lehnte eine weitere Behandlung ab.

Mitarbeiter von Krankenhäusern und Gesundheitsbehörden geben an, dass der Fall Bedenken hinsichtlich der Qualität der bereitgestellten Pflege aufwirft. (Radio-Canada hat zugestimmt, ihre Namen nicht zu nennen, da sie nicht berechtigt sind, mit den Medien zu sprechen.)

„Er hätte 100 Mal sterben können“, sagte eine Quelle, die nicht befugt ist, mit den Medien zu sprechen.

„Alle waren schockiert“, sagte eine andere Quelle. „Das sollte nicht passieren.“

Die regionale Gesundheitsbehörde, die CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal, bestätigte, dass ein Patient am 3. Februar in die falsche Etage des Fleury-Krankenhauses gebracht wurde Das Team rief den Patienten an, der mit seinem Chirurgen sprechen konnte.

„Unsere Priorität war es, den Patienten weiterhin zu Hause zu betreuen“, sagte CIUSSS-Sprecherin Marie-Hélène Giguère.

Welcher Art von Operation sich der Patient unterzogen hat, ist noch nicht bekannt, aber das CIUSSS sagte, die Operation beziehe sich auf den Oberkörper.

Paul Brunet, ein Patientenfürsprecher und Präsident des Conseil pour la Protection des malades, sagt, dass sich Patienten normalerweise in einer viel gefährdeteren Lage befinden, was diesen Fall „viel ernster“ hätte machen können.

„Es ist kaum zu glauben, dass ein Patient, einmal aufgenommen, einmal registriert, einmal operiert, verlassen wird, als ob er nicht existierte“, sagte Brunet. „Er wurde buchstäblich abgeschrieben. Es läuft einem ein Schauer über den Rücken.“

Laut CIUSSS untersucht das Risikomanagementteam den Vorfall derzeit in Zusammenarbeit mit dem Patienten.

„In die Untersuchung sind auch die Arbeitsbeziehungen einbezogen, um die Rolle und Verantwortlichkeiten aller Mitarbeiter und Manager zu verstehen, die an diesem Abend interveniert haben“, sagte die regionale Gesundheitsbehörde. „Die Teams wurden alle interviewt.“

„Ein Vorfall dieser Art kommt kaum vor und wir werden alles Notwendige tun, um zu verhindern, dass so etwas noch einmal passiert“, sagte Giguère.

Sie sagte, es seien bereits zusätzliche Maßnahmen ergriffen worden, um die Situation zu korrigieren, etwa die Angabe, wohin der Patient in der Akte geschickt werde, sowie die mündliche Übermittlung dieser Informationen an die für die Verlegung zuständigen Mitarbeiter. Auch die Tagesklinik wird verstärkt Kontrollbesuche erhalten, auch außerhalb der Sprechzeiten.

Das CIUSSS bestätigt, dass es sich bei diesem Vorfall um ein „Sentinel-Ereignis“ handelt, das das Gesundheitsministerium als ein Ereignis definiert, das einer eingehenden Analyse bedarf, weil es Fehler in einem Prozess aufdeckt, die zu schwerwiegenden Folgen geführt haben oder hätten führen können. Solche Vorfälle werden dem gesamten Gesundheitsnetzwerk gemeldet.

Gesundheitsminister Christian Dubé sagte in einer Erklärung, der Vorfall sei „inakzeptabel und beunruhigend“.

„Es stellt in keiner Weise die Fürsorge dar, die die Quebecer verdienen und die sie haben müssen“, sagte Dubé. „Eine solche Situation sollte niemals passieren.“

Basierend auf der Berichterstattung von Thomas Gerbet von Radio-Canada